As fraudes em planos de saúde impactam todo o sistema suplementar, inclusive prejudicando diretamente os beneficiários, muitas vezes sem a percepção do próprio usuário. Dessa forma, é necessário dar amplitude ao tema, tornando a população ciente dos riscos, danos e impactos causados.
Fraudes prejudicam a sustentabilidade financeira e econômica do setor, causando desequilíbrio e impacto na sinistralidade, fatores que são considerados para cálculo dos reajustes de mensalidades dos beneficiários. Um dos principais fatores que impacta o reajuste do plano de saúde empresarial é o índice de sinistralidade. Cada vez que o plano de saúde é acionado para qualquer tipo de procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são denominadas sinistros. Ou seja, sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde.
O plano de saúde é um seguro, então, aplica-se a ele o conceito da mutualidade. Ou seja, o uso responsável e consciente por parte dos beneficiários é um fator determinante para o índice de sinistralidade ser maior ou menor. Uma das alternativas para usar o plano de maneira consciente, realizar exames e consultas periodicamente sem prejuízos é ficando atento às principais fraudes aplicadas no setor.
Alguns exemplos de fraudes mais comuns seriam: fracionamento de recibos (solicitar ou aceitar oferta de dividir o valor da consulta ou procedimento), empréstimo de carteirinha a terceiros; cobrança de procedimentos não realizados; informações falsas prestadas na contratação do plano, reembolso assistido ou auxiliado (oferta de suporte a reembolso, solicitando login e senha dos beneficiários), reembolso sem desembolso (solicitação de reembolso sem efetuar desembolso prévio), falso estado clínico, golpes virtuais (pagamento de boletos a terceiros que não as operadoras ou seguradoras) e falso coletivo (pessoas físicas que aderem a empresas fictícias para composição de grupos para contratação de plano de saúde empresarial, sem vínculo de atividade com a empresa.
Mas então, como o beneficiário pode se prevenir para não sofrer um golpe ou, sem saber, ser cúmplice de uma fraude? Primeiramente é importante que o usuário nunca compartilhe seu login e senha do plano de saúde nem empreste sua carteirinha para outras pessoas. Também não se deve solicitar ou aceitar fracionamento de recibos, assim como assinar guias de solicitação de procedimentos sem preenchimento. Ao solicitar um reembolso, certifique-se de que realizou desembolso e, ao assinar as guias de procedimentos, confira sempre se os procedimentos listados sãos os mesmos realizados.
Outra orientação relevante é que o beneficiário busque, preferencialmente, prestadores de serviços que estejam vinculados à sua rede referenciada e sempre desconfie de promessas ou pedidos como “Faça seu botox pelo plano de saúde”, “Fazemos o seu reembolso por você” ou “Me passa seu login e senha”. As operadoras estão constantemente investindo em tecnologia para evitar fraudes e otimizando os seus sistemas para identificar indícios de solicitações indevidas, visando reduzir desperdícios e promover equilíbrio da carteira.
Por isso, não compactue, não aceite e denuncie caso perceba que existe qualquer indício de fraude. Basta buscar os canais oficiais de sua operadora/seguradora ou denunciar através do site www.fenasaude.org.br/fraude-em-seguros.html. Seja um aliado nesta campanha e, caso deseje, busque mais informações acessando o https://saudesemfraude.com.br.
Wendell Barros, executivo do setor segurador e representante do Sindicato das Seguradoras Norte e Nordeste (Sindsegnne)
