Por Rodrigo Araújo*
O que é o Rol da ANS?
O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, instituído pela Lei n. 9.656/98 – a Lei dos Planos de Saúde – ainda em 1998, tendo a ANS sido incumbida de criar essa lista e atualizá-la periodicamente. Essa atualização periódica é feita pela ANS levando em consideração, principalmente, a eficácia, efetividade e segurança do procedimento, bem como o impacto financeiro que a inclusão do novo procedimento irá causar para as operadoras de saúde.
O que as operadoras de saúde defendem: O Rol é taxativo
As empresas de planos de saúde entendem que somente estão obrigadas a cobrir os procedimentos previstos no rol da ANS e de acordo com as diretrizes de utilização (DUT) também elencadas nesse rol. Para essas empresas, o rol é, então, taxativo. Diretrizes de utilização são as especificações fornecidas pela ANS que determinam quando um procedimento listado no rol deve ou não ser coberto pelo plano de saúde. Idade mínima, por exemplo, pode ser uma diretriz de utilização.
E o que os consumidores defendem: O Rol é exemplificativo
Para os consumidores, o rol é uma lista mínima de procedimentos de cobertura obrigatória, que não exclui a cobertura de outros procedimentos ainda não adicionados a esse rol quando se tratar de tratamentos comprovadamente eficazes e praticados pela medicina no Brasil e no mundo. Nesse entendimento, o rol é exemplificativo.
E o que diz o Poder Judiciário?
Na hipótese de a Lei não prever a obrigatoriedade dessa cobertura ou de haver interpretação dúbia a respeito da letra da Lei, a decisão cabe ao Poder Judiciário que, desde o início de vigência da Lei n. 9.656/1998, teve entendimento maciçamente dominante de que o rol da ANS era exemplificativo.
E como ficou na prática?
Ficou como era antes de o STJ decidir que o rol era taxativo, ou seja, as operadoras continuam a não cumprir a Lei, autorizando apenas procedimentos expressamente previstos no rol e a ANS continua a não intervir para defender os consumidores sob a alegação de que a Lei não lhe atribuiu essa incumbência. A solução também continua como era antes. A diferença, porém, é que a chance de sucesso da demanda judicial, que tinha passado a ser difícil após a mudança de entendimento do STJ, voltou a ser positiva para o lado do consumidor, que pode amparar seu pedido na Lei.
*Rodrigo Araújo é advogado especializado na área de saúde e sócio-diretor da Araujo&Jonhsson Advogados Associados.
