A resposta eficaz envolve prevenção rigorosa, ferramentas analíticas sofisticadas, cooperação setorial, atuação jurídica firme e comunicação clara com o público
Nos últimos anos, sobretudo a partir do avanço tecnológico, o combate às fraudes no seguro de pessoas tornou-se um grande desafio para seguradoras e demais órgãos reguladores.
Conforme o relatório intitulado Quantificação da Fraude no Mercado de Seguros Brasileiro, publicado pela Confederação Nacional das Seguradoras (CNseg), em 2024, o valor das fraudes em seguros que puderam ser comprovadas ano passado somaram cerca de R$ 1,1 bilhão.
Além disso, ao comparar o quociente do valor das fraudes comprovadas no primeiro semestre (2,6%) e no segundo (2,8%), constatou-se aumento de aproximadamente 0,2%.
Este montante, por sua vez, representa 20,3% do valor dos Sinistros Suspeitos, ou seja, das ocorrências que levantam indícios de possível fraude e que, portanto, necessitam de averiguação. É importante enfatizar que todos os resultados apresentados no relatório expressam a consolidação dos dados coletados com as seguradoras, através do Sistema de Quantificação da Fraude (SQF).
Qual é o impacto financeiro das fraudes em seguros?
É importante compreender, inicialmente, que o impacto econômico das fraudes vai muito além da perda direta. Nesse sentido, cada real desviado acarreta custos adicionais voltados a investigação, judicialização, recuperação e reputação.
Por exemplo, os resultados do estudo LexisNexis® True Cost of Fraud™ 2023 – América Latina apontaram que o custo em termos reais das fraudes pode acabar multiplicando o prejuízo inicial – no caso, no momento das operações que contabilizam mão de obra, consultorias forenses e demais processos legais envolvidos.
Por este e muitos outros motivos, a quantificação precisa dos prejuízos e a transparência no relatório anual de sinistros são passos importantes que permitirão mensurar a exposição, bem como priorizar investimentos em controle
Prevenção, detecção e combate a fraudes em seguros
No combate às fraudes de modo geral, é preciso considerar a tríade: prevenção, detecção e combate. A prevenção é o primeiro pilar, porque a adoção de políticas mais rígidas de subscrição, validação de documentos e verificação de histórico de sinistros reduz a exposição inicial a possíveis fraudes em seguros.
Desse modo, programas de governança que incluem auditorias periódicas, treinamentos para equipes de venda e regulação dos canais internos de distribuição são formas de prevenir e detectar padrões atípicos antes que se transformem em esquemas sistêmicos de fraude.
A detecção e a resposta dependem cada vez mais dos aparatos tecnológicos. Por exemplo, ferramentas de análise de dados em larga escala, aprendizado de máquina, bem como análise de redes, permitem construir o mapeamento de comportamentos suspeitos em tempo real.
Este movimento permite correlacionar sinais que seriam imperceptíveis por métodos manuais de fiscalização. Neste contexto, o uso de um sistema antifraude baseado em inteligência artificial pode ser uma excelente forma de reduzir os alertas falsos e aumentar a precisão das investigações.
O papel jurídico e tecnológico no combate às fraudes em seguros
No fim, o combate à fraude em seguros exige a integração com autoridades que possuam capacidade jurídica. Por exemplo, investigações coordenadas com a Polícia do Ministério Público (MP), junto de uma estrutura interna de recuperação e compliance de ativos, são formas de aumentar as chances de responsabilização e ressarcimento.
No mundo em que as fraudes e os golpes tornam-se cada vez mais sofisticados, é preciso estar sempre um passo à frente. Em última instância, a proteção efetiva contra fraude não beneficia somente as seguradoras, mas também os clientes e a sociedade no geral, sobretudo em setores fundamentais para a economia.
