O custo oculto da fraude em planos de saúde
*Por Anderson Farias
A fraude em planos de saúde é uma ferida que se alastra de forma silenciosa no sistema suplementar brasileiro. Estima-se que os prejuízos causados por esse tipo de crime ultrapassem R$ 30 bilhões por ano, valor que representa não apenas perdas financeiras, mas um desequilíbrio que ameaça toda a estrutura do setor. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, fraudes e desperdícios podem corresponder a até 15% das receitas do mercado. Isso significa que, a cada dez reais que entram no sistema, mais de um pode estar sendo desviado por práticas ilegais ou irregulares.
O impacto é duplo. Enquanto as operadoras veem suas margens diminuírem, os beneficiários pagam a conta em forma de reajustes, entraves burocráticos e desconfiança. E o que torna o problema ainda mais grave é o fato de muitas fraudes permanecerem invisíveis por longos períodos, até que os danos se tornem irreversíveis. A sofisticação dos métodos empregados, desde falsificação de documentos até cobranças indevidas e manipulação de informações, faz com que a detecção seja cada vez mais complexa.
Todavia, há um ponto de inflexão que separa o prejuízo pontual do colapso sistêmico: a capacidade da operadora de identificar os sinais de alerta antes que eles se transformem em um rombo financeiro. Custos anormais em determinados tratamentos, solicitações repetidas de reembolso, alterações constantes em cadastros e aumento repentino nas internações são indícios que, isoladamente, podem parecer inofensivos. Porém, quando observados em conjunto, revelam padrões de comportamento que exigem investigação imediata.
Sem dúvida, a dificuldade está na imensidão de dados que circulam diariamente. Analisar manualmente milhares de transações, autorizações e registros médicos é inviável. Por isso, a tecnologia se tornou o principal aliado no combate à fraude. A inteligência artificial, ao cruzar informações e identificar anomalias em tempo real, antecipa situações suspeitas que antes passariam despercebidas. A análise preditiva permite agir antes que o prejuízo ocorra, e a automação de processos reduz a vulnerabilidade humana, que muitas vezes é explorada por fraudadores.
Entretanto, combater a fraude não é apenas uma questão de tecnologia, mas de cultura. Operadoras precisam encarar o tema como um eixo estratégico e não apenas como um problema de compliance. É necessário investir em integração de sistemas, capacitação de equipes e políticas de transparência com prestadores e beneficiários. O controle eficaz nasce do entendimento de que segurança e eficiência caminham juntas e que prevenir é infinitamente menos custoso do que remediar.
A fraude em planos de saúde mina a sustentabilidade de um sistema que, por essência, deveria existir para proteger as pessoas. Enxergá-la como uma ameaça invisível é um erro. O desafio está em trazer à luz o que se esconde nos dados, nas rotinas e nas pequenas distorções do cotidiano. Somente assim o setor poderá avançar rumo a um modelo mais justo, previsível e confiável, no qual a integridade é um princípio inegociável.
*Anderson Farias é CEO da TopSaúde HUB
