Por Marcio Serôa de Araújo Coriolano
I – Contextualização dos diagnósticos prevalentes sobre as dificuldades de organização do cuidado na saúde suplementar
A maior parte dos diagnósticos, historicamente e atualmente veiculados sobre as disfunções e problemas do chamado sistema de saúde suplementar, e, decorrentes deles, os pressupostos de equacionamento e providências de superação, partem, invariavelmente, das mesmas premissas. E endereçam as mesmas propostas de protagonismo para superação ao mesmo ente da extensa e complexa cadeia produtiva e de valor setorial: – o único e exclusivo ente regulado, as operadoras privadas de assistência à saúde, as OPS.
O ambiente central desses diagnósticos tem bom propósito. E teria bons antecedentes. Se não fossem incompletos, já decorridos 28 anos desde a edição da Lei nº 9.656, de 1998.
Todos esses antecedentes iniciaram com debates amplos e profundos a partir de uma crise de confiança no sistema de financiamento da saúde privada. Debates que ocorreram em múltiplas interações no congresso nacional, resultando na lei, que prosseguiu com sucessivas medidas provisórias do executivo federal, até terminar, por decurso de prazo, na convalidação da Lei nº 9.656. Esse processo teve originalmente como palco exatamente a crise de confiança naquele elo, então formado por um conjunto expressivo de então OPS invisíveis e fora de mínima regulação e fiscalização governamental.
Ocorre que os paradigmas que informam os diagnósticos prevalentes, ainda estão referenciados a esse único elo, que a lei seminal e sua regulamentação subsequente pela ANS pôde alcançar, nas circunstâncias político-institucionais daquele momento da década de 1990. Que permanecem as mesmas na nossa atualidade do século XXI.
Para além da superfície do quadro em pauta em 1996/1998, pouco era conhecido então sobre a extensa e complexa cadeia de valor da saúde privada. Que é protagonizada, principalmente, pelo que doravante chamaremos de “indústria da prestação do cuidado”, formada pelos seus principais segmentos: – produção e distribuição de medicamentos, materiais e dispositivos médicos; serviços de farmácias; clínicas, ambulatórios, serviços de diagnósticos e hospitais; e uma ampla gama de profissionais da medicina.
O que deve ser considerado na atualidade é a interdependência do papel e funcionamento de cada um dos atores da extensa cadeia de valor, ensejando um necessário debate e ações para a revisão dos paradigmas que informam os diagnósticos.
II – A insuficiência do diagnóstico da centralidade das operadoras para a liderança da reorganização do cuidado
As grandes operadoras e as médias consolidadas, já conhecem bem os atuais diagnósticos. Eles são frequentemente debatidos nas suas particulares representações, fóruns associativos e instâncias de governança. Há que reconhecer que algumas já empreendem mudanças na direção de alguns dos remédios neles apontados em diagnósticos. Os dados recentemente divulgados pela FenaSaúde mostram que houve, entre 2018 e 2025, modificação importante da remuneração dos prestadores médicos por procedimento (“fee-for-service”) para a remuneração por pacotes e outras modalidades mais previsíveis, estáveis e de melhor custo/benefício. Entre outras iniciativas.
Quanto às médias e pequenas operadoras, fora aquelas com abrangência regional e local restrita, cujo público-alvo é relativamente protegido de avanços da concorrência de grandes e médias líderes, a maioria é caudatária dos movimentos do que se passa no estrato superior – em termos de escala, sustentação e permanência -, com acesso limitado a maior protagonismo para mudanças rumo a modelos virtuosos.
Observa-se que, em geral, o prosseguimento de mudanças das atuais práticas de estruturação do cuidado em escala útil encontra dificuldades em várias dimensões.
Em primeiro lugar, a concorrência é acirrada entre operadoras do estrato superior e médio-alto, que têm dificuldades para liderar novos modelos de gestão, porque uma de suas referências é o risco da transformação. O risco de mudar corresponde à insegurança sobre o alcance de possíveis vantagens competitivas em prazo que não prejudique a posição das condições de equilíbrio já obtidas. Até porque, executivos, conselhos e comitês de governança, são pressionados pela diretiva geral de expansão para ganhos de escala, rentabilidade, retorno do capital investido e retenção dos beneficiários. E pela imprevisibilidade regulatória.
Em segundo lugar, a estrutura setorial é extensa, complexa e assimétrica. Mudanças dos modelos de gestão assistencial não dependem unicamente da vontade dos administradores, sócios e controladores, ou da competência dos executivos, das operadoras. Elas estão fortemente relacionadas aos incentivos, aceitação e igual garantia do equilíbrio já obtido pelos outros elos da cadeia setorial; quer dizer, o que chamamos aqui – já dissemos – de “indústria da prestação do cuidado”.
Em terceiro lugar, as operadoras seguem sendo o principal agente da cadeia que promove o acesso à saúde, pela sua função de oferta de produtos e serviços aderentes à regulamentação da ANS. É o polo onde existe, estruturalmente, interesse direto em entregar ao beneficiário menos risco, menos doença, menos custo, porque é isso que ela precifica e busca garantir para o contratante daqueles produtos e serviços.
Em quarto lugar, a despeito da observação acima, há incapacidade sistêmica para que as operadoras liderem sozinhas a transformação apontada na maioria dos diagnósticos. Embora essa restrição não afaste o seu protagonismo, as mudanças dependem da assunção do protagonismo por outros agentes do circuito industrial do cuidado. Inclusive porque, os beneficiários, tanto quanto frequentam a estrutura e as funcionalidades das operadoras, frequentam os consultórios médicos, farmácias, clínicas, serviços de diagnósticos e hospitais.
Em quinto lugar, e em decorrência, é particularmente nesse circuito industrial da prestação do cuidado onde reside toda a sorte de problemas de organização da jornada do beneficiário e do paciente. Que se reproduzem no circuito das operadoras. Dessa maneira, há restrições para que as operadoras possam, por si só, reorganizar aquela jornada e inaugurar novos e produtivos modelos e práticas de gestão do cuidado, Isso, mesmo quando se tratam de operadoras com maior grau de verticalização.
Porque, neste último caso, operadoras e redes de atendimento médico são centros de gestão diferentes, até muitas vezes segregados para fins dos melhores paradigmas da governança. O próprio histórico de grandes operadoras com maior grau de verticalização e, agora, outras operadoras que buscam participar do circuito integrado da prestação do cuidado, mostram a dificuldade de harmonizar essa integração.
E igualmente porque, da mesma forma que as operadoras, a indústria da prestação do cuidado precisa buscar a melhor rentabilidade e retorno do capital investido.
(… texto mantido integralmente conforme original …)
V – À guisa de conclusão para mais contribuições para o debate dos diagnósticos
A visão aqui é a da necessária atualização dos diagnósticos sobre as dificuldades de superação das disfunções da saúde suplementar e novo endereçamento de soluções viáveis e úteis, partindo da premissa que as atuais estão baseadas na vertente de única centralidade nas operadoras de saúde privada.
Esta visão é amparada pela distância de 28 anos entre lei e regulamentação subsequente que plasmou os pressupostos dos diagnósticos e a nossa atualidade. As questões foram modificadas substancialmente pelos desenvolvimentos do sistema privado desde então.
O principal ponto da necessidade de atualização dos diagnósticos, é a multi-centralidade dos protagonismos para a transformação, pela sua equivalência de influências sobre as tendências do futuro do sistema. Onde ainda há verdadeira, embora não exclusiva, centralidade nas OPS pela sua posição na ponta da organização.
Outro ponto é o da maturidade já adquirida pelas várias centralidades, o que deve facilitar a atualização dos diagnósticos. E das propostas de pactuações e ações para reposicionamento tendente à sustentabilidade do sistema como um todo, agregando a centralidade do cliente/beneficiário/paciente.
Utilizando jargão conhecido, para essa superação não haveria bala de prata. Será preciso o concurso de todos os participantes do sistema para debater e encontrar de forma pactuada caminhos viáveis e úteis dentro do gradiente das diferentes, e às vezes conflitivas, visões e propostas particulares.
Concluindo, faço uso preciso e otimista de referência a Karl Marx:
“É por isso que a humanidade só apresenta os problemas que é capaz de resolver e, assim, em observação atenta, será descoberto que um particular problema só surgiu quando as condições para tanto já existiam ou estavam, pelo menos, em vias de aparecer.”
Marcio Serôa de Araújo Coriolano é economista e ex-presidente da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg).