Análise especial do Instituto revela que desperdício com cobranças indevidas afeta tanto o setor público quanto o privado
“Precisamos aperfeiçoar os mecanismos de cobrança do ressarcimento ao SUS.” A afirmação é do superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), José Cechin. “Hoje, há desperdício de recursos financeiros e humanos para determinar os valores que devem ser repassados ao SUS pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS) em função do uso do sistema público por beneficiários. Recursos que deveriam ser aplicados em melhoria da qualidade assistencial”, explica.
O executivo destaca que nem tudo o que é cobrado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para repasse ao SUS é devido. “ANS cobra por todo tipo de procedimento sem antes verificar se o lançamento é realmente correto. Há dados da própria agência reguladora que apontam que 39% das cobranças referentes aos atendimentos realizados entre 2001 e 2017 foram feitas equivocadamente e, portanto, impugnadas”, comenta. Para aprofundar o debate e ajudar a combater o desperdício, o IESS publicou, hoje (31/01), análise especial “Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS”.
O estudo pontua, por exemplo, a existência de cobranças por atendimentos realizados fora da área de cobertura do plano ou de procedimentos que não estão previstos nem no Rol da ANS, nem no contrato com a OPS. Atendimentos realizados enquanto o beneficiário ainda estava no período de carência (em que não tem direito a uma série de atendimentos) e mesmo casos de homônimos (não beneficiário com o mesmo nome de alguém que tem vínculo com plano de saúde) também são recorrentes.
“No total, a ANS mostra que 1,6 milhão de atendimentos passaram desnecessariamente por processos de avaliação tanto nas OPS quanto no setor público. Um desperdício que poderia ter sido evitado caso houvesse um sistema de validação prévio para aferir se realmente havia condições que justificassem o pedido de ressarcimento”, alerta Cechin.
A publicação ainda destaca que há instituições de excelência em operações como o transplante de rim que atendem ao SUS e aos beneficiários de planos de saúde. Como estes beneficiários não são dispensados de seus deveres tributários para o sistema público nem abdicam do direito de serem atendidos por este sistema, cabe a eles decidir em que instituição ser atendidos.
Esse tipo de decisão, segundo Cechin, não indica que o beneficiário está sendo empurrado para o SUS ou que está insatisfeito com seu plano. Pode ser uma escolha do beneficiário definida, por exemplo, por conveniência ou pela reputação da instituição. “Pesquisa recente do Ibope Inteligência identifica que 8 a cada 10 brasileiros estão satisfeitos com seus planos de saúde”, lembra. “Além disso, a mesma pesquisa revela que 91% dos beneficiários tiveram todas as solicitações de procedimento atendidas, outros 7% receberam orientações e explicações sobre outras possibilidades de tratamento e apenas 2,6% não tiveram as demandas atendidas de modo satisfatório”, completa.
Cobrança recorde
Segundo a ANS, o montante cobrado das operadoras ultrapassou R$ 1 bilhão em 2019. Um avanço significativo em relação ao registrado em 2018, de acordo com a última edição do boletim “Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS”.
O estudo do IESS, entretanto, indica que o recorde não deve ser atribuído ao aumento da procura de beneficiários de planos de saúde por serviços do SUS. O próprio Boletim Informativo de Ressarcimento ao SUS da ANS (edição junho/2019) demonstra claramente uma importante queda no número de procedimentos que beneficiários de planos realizaram entre 2015 e 2017. Na competência 2015, foram 388 transplantes de rim (órgão de doador falecido) com gasto de R﹩ 23,2 milhões; já na competência 2017, foram 206 transplantes de rim com gasto de R﹩ 13,3 milhões. O mesmo fenômeno ocorre para os demais itens listados na publicação e verificou-se que a somatória dos dez maiores valores cobrados na competência 2017 foi de R﹩ 46,8 milhões, 46% a menos do que em 2015.
