Em uma das modalidades, chamada de “reembolso sem desembolso”, o beneficiário é levado a crer que não participa de uma prática ilícita.
Um dos temas mais debatidos da cadeia de saúde atualmente é a privacidade de dados. É justamente esse direito fundamental dos pacientes que corre risco quando são cometidas fraudes em planos de saúde.
Uma das práticas desabonadoras que vêm sendo detectadas pelas operadoras de saúde é o chamado “reembolso sem desembolso”. Ele ocorre quando clínicas e laboratórios que não fazem parte da rede credenciada oferecem um rol de serviços aos beneficiários, sem exigir pagamento. Em troca, pedem o reembolso do plano de saúde – e para obterem o valor, solicitam o login e senha que o cliente utiliza no aplicativo.
Sob o pretexto de que propõem conforto e praticidade, esses prestadores de serviços se aproveitam da boa fé dos clientes para cometerem fraudes. Com a posse das informações de acesso dos beneficiários, visam tão somente vantagens financeiras: em geral, superfaturam seus preços.
“Com os dados cadastrais das pessoas em poder de empresas ilícitas, a privacidade dessas informações fica comprometida”, afirma Eduardo Malaco, diretor de operações da Care Plus. “O beneficiário pode até mesmo ter alterados seus dados bancários relacionados ao plano de saúde para reembolso de despesas médicas falsas”, acrescenta o executivo.
Portanto, quando ocorre o “reembolso sem desembolso”, o beneficiário acaba participando da ação fraudulenta, inadvertidamente. No final das contas, a prática também afeta o bolso do cliente, de maneiras diferentes.
Prejuízos compartilhados
De início, o prestador ilude o beneficiário ao sugerir que ele não pagará pelos serviços. Afinal, com uma eventual recusa de reembolso por parte da operadora de saúde, o cliente deve ficar responsável pelo pagamento, conforme rezam os contratos. Nesse aspecto, já fica caracterizada uma transgressão grave: induzir o consumidor a erro é considerado crime previsto na lei 8.137/90.
O beneficiário expõe-se também a prejuízos financeiros pelo próprio modelo da saúde suplementar, nome pelo qual é conhecido o segmento de planos de saúde. Ela funciona sob o regime de mutualismo, ou seja, diversas pessoas contribuem para a formação de um fundo de onde sairão os recursos para pagar assistência médica para aqueles que precisarem. “Se boa parte dos reembolsos passa a ser efetuada pelo limite máximo, ocorre um desequilíbrio econômico, pois a soma das mensalidades de todos os colaboradores não será suficiente para pagar altos valores de reembolso para poucos beneficiários daquele plano”, explica Malaco. O saldo são custos e boletos mais caros. “Recursos que seriam destinados a cuidados dos beneficiários são drenados para atender aos interesses comerciais dessas clínicas e laboratório inidôneos. Se há um mecanismo de incentivo para que exames desnecessários sejam realizados, não é o bem do paciente que está sendo visado. Ultrapassado esse limite, quais outros poderão ser ultrapassados também?”, completa.
Além do “reembolso sem desembolso”, há diversas outras irregularidades que são consideradas fraudes. Nesse grupo, incluem-se empréstimo de carteirinha e apresentação de duplo recibo de reembolso para uma mesma consulta – uma prática preocupantemente comum no Brasil.
Segundo o Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), as fraudes custam às operadoras de planos de saúde no Brasil cerca de R$ 26 bilhões ao ano.
Como evitar
O uso adequado do plano contribui para a eficiência de todo o ecossistema de saúde. Hoje, a saúde suplementar cobre mais de 50 milhões de vidas no Brasil. “Agir com responsabilidade e pensar em prol da coletividade é interessante para todos”, observa Malaco.
Veja algumas dicas para evitar fraudes:
- Não transmitir login e senha para funcionários de clínicas ou laboratórios.
- Pedir uma prévia do valor do reembolso, se achar necessário. Os contratos preveem reembolso ao beneficiário apenas depois do pagamento ao prestador.
- Não solicitar ou aceitar parcelamento de recibo para o mesmo atendimento ou serviço.
- Buscar sempre estabelecimentos de saúde regularizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Desconfie da oferta de “facilidades”. Uma maneira de obter indícios sobre a imagem de clínicas ou laboratórios no mercado é consultar sites como Procon e Reclame Aqui.
