Cada vez que um colaborador aciona o plano ao realizar uma consulta, exame ou cirurgia, acontece o chamado sinistro
A sinistralidade do plano de saúde empresarial diz respeito ao custo do benefício para as empresas, calculado com base na sua utilização. Trata-se de um custo muito alto, e é sempre um ponto de atenção por parte dos gestores.
Cada vez que um colaborador aciona o plano ao realizar uma consulta, exame ou cirurgia, acontece o chamado sinistro. Por isso, o uso incorreto e desenfreado do benefício pode desequilibrar o orçamento da empresa.
Neste artigo, você entenderá melhor o que é a sinistralidade, a importância de controlar essa taxa e os principais fatores que aumentam os sinistros. Ao final, você ainda verá algumas sugestões de ações para ajudar na redução dos custos. Acompanhe!
Fatores que aumentam a sinistralidade do plano de saúde
Confira com mais detalhes os fatores que podem aumentar a sinistralidade do plano de saúde.
1. Utilização em excesso do benefício
Um estudo realizado por alunos do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, no Rio Grande do Sul, constatou que a falta de percepção das pessoas sobre a própria saúde é um dos fatores relacionados à superutilização dos serviços de saúde.
Na ocasião, os pesquisadores descobriram que aqueles que consideram seu estado de saúde regular ou ruim têm uma probabilidade 4 vezes maior de utilizar serviços médicos em um intervalo de 3 meses.
A mesma pesquisa informa que a recomendação do Ministério da Saúde é que o indivíduo procure um médico de uma a duas vezes por ano.
Tal comportamento é diretamente refletido no aumento da mensalidade do plano de saúde. De acordo com matéria publicada no caderno de economia da UOL, o sistema público de saúde já não supre a alta demanda, fazendo com que as pessoas acionem a rede particular com uma frequência maior.
Visando controlar esse comportamento, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) tem buscado orientar as operadoras na adoção de programas preventivos, buscando reduzir os procedimentos que poderiam ser facilmente evitados por meio da prevenção e do autocuidado.
2. Ocorrência de catástrofe
Na maioria dos casos, os eventos caracterizados como catástrofes não podem ser prevenidos ou evitados. Ou seja, são situações totalmente fora do controle.
Complicações em partos, vítimas de acidentes e doenças agressivas inesperadas são alguns dos problemas que podem acontecer e aumentar o número de internações, cirurgias ou exames frequentes.
3. Diminuição no quadro de colaboradores
Uma redução no número de colaboradores também pode aumentar a sinistralidade do plano de saúde. Isso porque a diminuição no número de beneficiários acaba diminuindo o prêmio pago para a operadora, o que, consequentemente, eleva as taxas.
Esse é mais um ponto que os gestores devem levar em consideração na hora de analisar a sinistralidade e seus custos.
4. Procedimentos desnecessários
O excesso de exames realizados por um paciente é chamado de superdiagnóstico na saúde, considerado um dos desafios da saúde suplementar.
Um levantamento feito pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) constatou que mais de 19% das despesas das operadoras de saúde do ano de 2017 estiveram relacionadas a procedimentos desnecessários. Dos exames laboratoriais realizados, de 25% a 40% do total era totalmente dispensável.
O mau uso do pronto atendimento também merece destaque. A falta de orientação sobre o profissional mais adequado para tratar de determinados problemas pode fazer com que o indivíduo vá até a emergência, quando poderia marcar uma consulta com um especialista ou clínico-geral.
5. Continuação do contrato mesmo após demissão
A Lei 9656/98 estabelece várias diretrizes que responsabilizam as empresas por dar continuidade ao plano de saúde dos seus colaboradores mesmo após a demissão por justa causa ou aposentadoria.
O artigo 30 revela que os profissionais que tiveram seus contratos de trabalho encerrados sem justa causa podem manter sua condição de beneficiário, desde que assumam o pagamento. O mesmo vale para os familiares que estão integrados à sua cota.
A condição deixa de existir quanto ele é admitido por outra empresa, o que pode provocar uma baixa repentina no grupo, levando ao aumento da mensalidade para os demais.
A importância de reduzir a sinistralidade
Uma pesquisa realizada pelo Ibope Inteligência, a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), revela que quase 90% dos usuários de plano de saúde de fato utilizam seus serviços. Esse número sugere o interesse dos beneficiários em praticar o autocuidado.
A mesma pesquisa aponta que os beneficiários estão satisfeitos ou muito satisfeitos com o plano de saúde. Os principais motivos para isso incluem:
possibilidade de realizar exames;
rapidez na hora de marcar consultas e autorizar procedimentos.
A cada 100 beneficiários que solicitam autorização para procedimentos de saúde, menos de 3% têm seus pedidos negados sem que a operadora apresente uma explicação ou uma segunda alternativa.
Essas informações, somadas aos fatores que listamos no tópico anterior, sugerem que existe uma necessidade de orientar os beneficiários sobre o uso consciente do plano de saúde.
Adotar medidas que possam estimular o uso adequado desse benefício por parte dos colaboradores é de interesse das empresas, já que o uso adequado do plano se reflete na queda da sinistralidade e, consequentemente, dos custos relacionados à gestão de saúde corporativa.
